Formularze

26.01.2012

Formularze oraz informacje/instrukcje w ramach świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie umów z NFZ

• Deklaracja wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej POZ wypełnia pacjent
• Instrukcja wypełnienia deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej POZ wypełnia pacjent
• Zlecenie na wykonanie naprawy przedmiotu ortopedycznego wypełnia w części pacjent
• Wniosek o transport daleki w POZ może w części wypełnić pacjent
• Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wypełnia lekarz
• Upoważnienie do odbioru przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego, z wyłączeniem środków przysługujących comiesięcznie

Ubezpieczenie dobrowolne

• Wniosek o ubezpieczenie dobrowolne
• Wniosek o odstąpienie od opłaty dodatkowej lub rozłożenie jej na raty
• Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego
• Wniosek o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym
• Umowa o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym
• Wniosek o rozwiązanie umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

Opieka zdrowotna w Unii Europejskiej

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego

• Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego w związku z pobytem czasowym w innym państwie członkowskim (wyjazd turystyczny). 3 strony
  
  • strona 1 i 2 - Wniosek
  • strona 3 - załącznik nr 1 do Wniosku: Informacja w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadaczy Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego
• Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla osób nieubezpieczonych, wskazanych w art. 2 ust. 1 pkt. 2,3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
  
  • strona 1 i 2 - Wniosek
  • strona 3 - załącznik nr 1 do Wniosku: Informacja w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadaczy Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego
• Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla pracownika oddelegowanego, pracownika dyplomatycznego/konsularnego, bezrobotnego poszukującego pracy, studenta/ucznia udającego się do szkoły / na studia - UE; pracownika transportu międzynarodowego, pracownika sezonowego - EFTA. 3 strony
  
  • strona 1 i 2 - Wniosek
  • strona 3 - załącznik nr 1 do Wniosku: Informacja w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadaczy Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego
    
• Upoważnienie dotyczące EKUZ - dla osób trzecich
• Informacja o utracie ubezpieczenia dla posiadaczy EKUZ

Formularze

• Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE
• Wniosek o formularz E 106
• Oświadczenie dotyczące rejestracji formularza E106
• Wniosek o formularze E 109
• Oświadczenie dotyczące rejestracji członków rodziny na formularzu E109
• Wniosek o formularze z serii E100
• Oświadczenie dotyczące rejestracji członków rodziny na formularzach 120, 121
• Wniosek o formularz E123

Dla pracodawców

• Lista osób oddelegowanych do pracy w UE
• Oświadczenie pracodawcy dot. pracowników transportu międzynarodowego

Leczenie poza granicami kraju

• Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE
• Wniosek o leczenie poza granicami kraju i pokrycie kosztów transportu
• Wniosek o pokrycie kosztów transportu do kraju