Formularze

05.05.2010

Formularze oraz informacje/instrukcje w ramach świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie umów z NFZ

• Deklaracja wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej POZ wypełnia pacjent
• Instrukcja wypełnienia deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej POZ wypełnia pacjent
• Zlecenie na wykonanie naprawy przedmiotu ortopedycznego wypełnia w części pacjent
• Wniosek o transport daleki w POZ może w części wypełnić pacjent
• Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wypełnia lekarz

Ubezpieczenie dobrowolne

• Wniosek o ubezpieczenie dobrowolne
• Wniosek dotyczący opłaty dodatkowej (o odstąpienie lub rozłożenie jej na raty).
• Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego
• Wniosek o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym
• Umowa o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym
• Wniosek o rozwiązanie umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

Opieka zdrowotna w Unii Europejskiej

• Wniosek o EKUZ dla ubezpieczonych
• Wniosek o EKUZ dla nieubezpieczonych z prawem do świadczeń
• Oświadczenie dla osób wnioskujących o EKUZ
• Upoważnienie dotyczące EKUZ - dla osób trzecich
• Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE
• Wniosek o formularze z serii E100
• Wniosek o formularze E 109
• Oświadczenie dotyczące rejestracji członków rodziny na formularzu E109
• Wniosek o formularz E 106
• Oświadczenie dotyczące rejestracji formularza E106
• Oświadczenie dotyczące rejestracji członków rodziny na formularzach 120, 121
• Wniosek o formularz E123
• Karta informacyjna o świadczeniach na podstawie przepisów o koordynacji
• Informacja o utracie ubezpieczenia dla posiadaczy EKUZ
• Lista osób oddelegowanych do pracy w UE
• Wniosek o leczenie poza granicami kraju i pokrycie kosztów transportu
• Wniosek o pokrycie kosztów transportu do kraju
• Oświadczenie pracodawcy dot. pracowników transportu międzynarodowego