logo

Nasz oddział NFZ

Drukuj

Formularze

Aktualizacja 09.02.2017

Uwaga! Formularze są udostępnione do wydrukowania. Nie można ich wypełnić na stronie internetowej i odesłać w systemie informatycznym, ponieważ są nieaktywne.

Potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej
Ubezpieczenie dobrowolne
Podstawowa opieka zdrowotna
Profilaktyczne programy zdrowotne
Zaopatrzenie w wyroby medyczne
Leczenie uzdrowiskowe
Kierowanie do zakładu opiekuńczo - leczniczego
Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego
Formularze w Unii Europejskiej/ EFTA
Dla pracodawców wysyłających pracowników do pracy w Unii Europejskiej/ EFTA
Wnioski do NFZ dotyczące leczenia poza granicami kraju
Zintegrowany Informator Pacjenta 

Nazwa formularza/ wzoru 
Podstawa prawna
Formularz

 Potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej

Oświadczenie pacjenta

Dz.U. 2015 poz. 438 pobierz

Oświadczenie opiekuna

Dz.U. 2015 poz. 438 pobierz
Poświadczenie prawa do świadczeń na terenie RP Dz.U. 2004 nr 273
poz. 2718
pobierz

Ubezpieczenie dobrowolne

Wniosek o ubezpieczenie dobrowolne

ZP 52/2013, zał. 1 pobierz

Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego

ZP 52/2013, zał. 2 pobierz

Wniosek o objęcie ubezpieczeniem wolontariusza

ZP 52/2013, zał. 3           pobierz

Umowa objęcia ubezpieczeniem wolontariusza

ZP 52/2013, zał. 4 pobierz

Instrukcja o odstąpieniu od opłaty dodatkowej lub rozłożeniu jej na raty

ZP 52/2013, zał. 5 pobierz

Wniosek o odstąpienie od opłaty lub rozłożenie jej na raty

Zał. do zał.5 pobierz

Wniosek o rozwiązanie umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

  pobierz

Podstawowa opieka zdrowotna

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy oraz lekarza POZ

Dz. U. z 2014 poz.779 pobierz

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy oraz pielęgniarki POZ

Dz. U. z 2014 poz.779 pobierz

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy oraz położnej POZ

Dz. U. z 2014 poz.779 pobierz

Komunikat w sprawie deklaracji wyboru

Komunikat Prezesa NFZ  

Wniosek o transport daleki w POZ 

ZP 31/2014 pobierz

Profilaktyczne programy zdrowotne

Wzory dokumentacji realizacji programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

ZP 81/2013                              pobierz

Zaopatrzenie w wyroby medyczne

Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne

Dz.U. 2013 poz. 1678 pobierz
Zlecenie naprawy wyrobu medycznego

Dz.U. 2013 poz. 1678

pobierz

Upoważnienie do odbioru przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego, z wyłączeniem środków przysługujących comiesięcznie

Dz.U. 2013 poz. 1678 pobierz

Leczenie uzdrowiskowe

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe                             

Dz.U. 2011 nr 142 poz. 835

pobierz

Kierowanie do zakładu opiekuńczo - leczniczego

Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego

Dz.U. 2012 poz. 731,
zał. 1
                     

pobierz

Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie

Dz.U. 2012 poz. 731,
zał. 2
  

pobierz

Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego

Dz.U. 2012 poz. 731,
zał. 3
pobierz

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego

Wniosek o wydanie EKUZ w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA (turystyczny, nowy 2016).

pobierz

Wniosek o wydanie EKUZ dla pracownika oddelegowanego w związku z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA (nowy 2016).

pobierz

Upoważnienie wydania EKUZ lub certyfikatu tymczasowego zastępującego EKUZ

pobierz

Informacja o utracie ubezpieczenia dla posiadaczy EKUZ

pobierz

Wniosek o wydanie certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ

pobierz

Formularze w UE/EFTA (zobacz opis formularzy >>>>>)

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA (odpowiednik E- 106 PL)

pobierz

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA (odpowiednik E- 106 PL)

pobierz

Wniosek o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie UE/EFTA innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej (odpowiednik E- 109 PL)

pobierz

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA (odpowiednik E 120 PL)

pobierz

Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty (odpowiednik E-121PL)

pobierz

Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej (odpowiednik Oświadczenia dotyczącego rejestracji E-106; E109; E-120;E121 UE/EFTA)

pobierz

Wniosek o formularz E123

pobierz

Zaświadczenie wypełniane przez płatnika składki

pobierz

Dla pracodawców wysyłających pracowników do pracy w UE/ EFTA

Lista osób oddelegowanych do pracy w UE

pobierz

Oświadczenie pracodawcy dot. pracowników transportu międzynarodowego

pobierz

Wnioski do NFZ dotyczące leczenia poza granicami kraju

Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE/ EFTA

Wytyczne Centrali NFZ

pobierz

Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE
(w ramach dyrektywy transgranicznej)

Dz.U. 2014 poz. 1538 pobierz

Wniosek do dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ - o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE świadczenia opieki zdrowotnej (w ramach dyrektywy transgranicznej)

albo
- o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację, na zasadach wynikających z przepisów o koordynacji, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia

Dz.U. 2014 poz. 1551, zał. 1

pobierz

Wniosek do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń (dotyczy świadczenia gwarantowanego niewykonywanego w RP, udzielanego w innym niż RP państwie członkowskim UE/EFTA oraz w innym państwie niż państwo członkowskie)

Dz.U. 2014 poz. 1551, zał. 2

pobierz

Wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Lub do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju (dotyczy transportu z innego niż RP państwa członkowskiego UE/EFTA oraz z innego państwa niż państwo członkowskie UE/EFTA)

Dz.U. 2014 poz. 1551, zał. 3 pobierz

 Zintegrowany Informator Pacjenta

Pełnomocnictwo do założenia konta w ZIP

pobierz