Sposób sporządzania oraz składania wniosku o zawarcie umowy na realizacje recept na wydawanie leków refundowanych, środków spożywczych, specjalnego przeznaczenia zywieniowego oraz wyrobów medycznych na recepty

KOMUNIKAT
SPOSÓB SPORZĄDZANIA ORAZ SKŁADANIA WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY NA REALIZACJE RECEPT NA WYDAWANIE LEKÓW REFUNDOWANYCH, ŚRODKÓW SPOŻYWCZYCH SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO ORAZ WYROBÓW MEDYCZNYCH NA RECEPTY

W nawiązaniu do Zarządzenia Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 grudnia 2011r. ZOW NFZ informuje warunkiem koniecznym do przygotowania i wysłania wniosku o zawarcie umowy jest uzupełnienie danych o podmiocie prowadzącym aptekę, a także złożenie wniosku na zawarcie umowy na realizację recept, które może być dokonane tylko i wyłącznie poprzez Portal NFZ - SZOI.
Wniosek składa się w formie elektronicznej (poprzez SZOI) i pisemnej, przy czym forma papierowa jest wydrukiem wniosku z systemu.
Wersja pisemna wniosku winna być podpisana lub zaparafowana przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskującego podmiotu (zgodnie z załączonym wzorem podpisów).

Do wniosku muszą być załączone następujące dokumenty:
1. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przewarzanie danych osobowych - załącznik nr 1
2. Oświadczenie o odpowiedzialności karnej - załącznik nr 2
3. Wniosek w sprawie rachunku bankowego - załącznik nr 3
4. Wzór podpisu i parafy osoby/osób podpisujących wniosek/umowę na realizację recept (w tym kierownika apteki) - załącznik nr 4
5. Wzór podpisu i parafy osoby/ osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę - załącznik nr 5
6. Oświadczenie o spełnieniu wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki - załącznik nr 6
7. Kopia zezwolenia na prowadzenie apteki.
8. Kopia prawa wykonywania zawodu farmaceuty - w przypadku wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki
lub
9. Kopia prawa wykonywania zawodu farmaceuty albo dyplomu technika farmaceutycznego - w przypadku pełnienia funkcji kierownika punktu aptecznego

Kopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskującego.

Wymagane oświadczenia stanowiące złączniki od nr 1 do 6 muszą być wydrukowane z Portalu NFZ.

Pełnomocnictwa do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskującego, w szczególności do złożenia wniosku, udzielone przez osobę lub osoby, których prawo do reprezentowania wnioskującego wynika z dokumentów przedstawionych wraz z wnioskiem - w przypadku, gdy wnioskujący jest reprezentowany przez pełnomocnika.
Należy ponumerować każdą strona wniosku i jego załączniki.
Wydruk wniosku, zgodny z formą elektroniczną, wraz z załącznikami umieszcza się w kopercie z napisem
„Wniosek o zawarcie umowy na realizację recept"
Na kopercie należy również umieścić
• Nazwę i adres wnioskującego
• Kod i adres apteki
• Nazwę i siedzibę oddziału Funduszu

WAŻNE !!!
Informujemy, że celem ujednolicenia procesu zawierania umów, a także uniknięcia ewentualnych błędów, umowy na realizację recept będą sporządzane przez ZOW NFZ i wysyłane do wnioskującego celem ich podpisania, bądź też podpisywane będą w siedzibie Oddziału Funduszu.

Instrukcja przygotowania wniosku o zawarcie umowy na realizację recept - pobierz