logo
Strona głównaDla pacjentaDla świadczeniodawcyOpieka zdrowotna w UENasz oddział NFZKontakt
Dziś jest poniedziałek, 20 października 2014 godzina

Dla świadczeniodawcy \ Dla pracowników aptek

Umowa na refundację leków - wzór wniosków do pobrania


29-12-2011

Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2011 r. w sprawie warunków postępowania dotyczących zawarcia umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na recepty - do pobrania w PDF.

Załączniki nr 1 do zarządzenia Nr 94/2011/DGL - formularz Wniosku o zawarcie umowy na wydawanie refundowanych leków - do pobrania w PDF
Załączniki do wniosku:
załącznik nr 1 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przewarzanie danych osobowych - do pobrania w PDF
załącznik nr 2 Oświadczenie o odpowiedzialności karnej - do pobrania w PDF
załącznik nr 3 Wniosek w sprawie rachunku bankowego - do pobrania w PDF
załącznik nr 4 Wzór podpisu i parafy osoby/osób podpisujących wniosek/umowę na realizację recept (w tym kierownika apteki) - do pobrania w PDF
załącznik nr 5 Wzór podpisu i parafy osoby/ osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę - do pobrania w PDF
załącznik nr 6 Oświadczenie o spełnieniu wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki- do pobrania w PDF

Załącznik nr 2 do zarządzenia Nr 94/2011/DGL - potwierdzenie złożenia/uzupełnienia/wycofania wniosku - do pobrania w PDF
Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 94/2011/DGL - wzór umowy na wydawanie refundowanego leku - do pobrania w PDF
Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 94/2011/DGL - wniosek podmiotu prowadzącego aptekę lub punkt apteczny w sprawie podpisania aneksu do umowy- do pobrania w PDF