logo

Pilne Dbaj o bezpieczeństwo własne i otoczenia: #maskujSię, trzymaj dystans, myj ręce Jedziesz do uzdrowiska? Zadzwoń w dwa miejsca! A potem zrób test - nie wcześniej, niż 6 dni przed rozpoczęciem turnusu! Opieka zdrowotna w okresie epidemii. Teleporady lekarza rodzinnego i lekarza specjalisty, gdzie leczyć bolący ząb Stan epidemii - dodatkowe ograniczenia w kontaktach z OW w Szczecinie i Koszalinie Zamknij

Opieka zdrowotna w UE i EFTA

Drukuj

Opieka zdrowotna w UE i EFTA

Dokumenty niezbędne do uzyskania formularza E 106 PL

31.07.2012

Aby uzyskać formularz E 106PL należy dostarczyć:

  1. Wniosek o wydanie formularza E 106 PL
    Uwaga! w punkcie 3 wniosku (3. DANE INSTYTUCJI MIEJSCA POBYTU / ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY) koniecznie należy wpisać dane instytucji ubezpieczeniowej (np. kasy chorych) w miejscu pobytu za granicą
  2. Dokument  potwierdzający bieżące opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne (np. zaświadczenie od płatnika składki; aktualny druk ZUS RMUA; druk ZUS ZUA wraz z aktualnym dowodem wpłaty składki z kodem 52 etc.)
  3. Druk ZUS ZUA, który potwierdza dokonanie w ZUS zmiany adresu zamieszkania: z adresu polskiego, na adres w innym kraju UE/EFTA

 

Wydział Spraw Świadczeniobiorców

 

Zobacz także:
Oświadczenie dotyczące rejestracji formularza E106

Wszystkie aktualności