logo

Pilne Dbaj o bezpieczeństwo własne i otoczenia: #maskujSię, trzymaj dystans, myj ręce Jedziesz do uzdrowiska? Zadzwoń w dwa miejsca! A potem zrób test - nie wcześniej, niż 6 dni przed rozpoczęciem turnusu! Opieka zdrowotna w okresie epidemii. Teleporady lekarza rodzinnego i lekarza specjalisty, gdzie leczyć bolący ząb Stan epidemii - dodatkowe ograniczenia w kontaktach z OW w Szczecinie i Koszalinie Zamknij

Opieka zdrowotna w UE i EFTA

Drukuj

Opieka zdrowotna w UE i EFTA

Dokumenty niezbędne do uzyskania formularza E 109 PL

31.07.2012

Aby uzyskać formularz E 109PL należy dostarczyć:

  1. Wniosek o wydanie formularza E 109 PL
  2. Dokument  potwierdzający zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego (np. zaświadczenie od płatnika składki, druk ZUS ZCNA)
  3. W przypadku uczącego się dziecka- dokument potwierdzający kontynuację nauki (np. zaświadczenie ze szkoły/uczelni)
  4. Dokument  potwierdzający bieżące opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne (np. zaświadczenie od płatnika składki; aktualny druk ZUS RMUA; druk ZUS ZUA wraz z aktualnym dowodem wpłaty składki z kodem 52 etc.)
  5. Druk ZUS ZCNA, który potwierdza dokonanie w ZUS zmiany adresu zamieszkania: z adresu polskiego, na adres w innym kraju UE/EFTA

 

Wydział Spraw Świadczeniobiorców

 

Zobacz także:
Oświadczenie dotyczące rejestracji formularza E109

Wszystkie aktualności