logo

Dla świadczeniodawcy

Drukuj

Dla pracowników aptek

Umowa na refundację leków - wzory wniosków oraz dokumenty wymagane przy zmianie kierownika apteki

22.12.2015

Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2011 r. w sprawie warunków postępowania dotyczących zawarcia umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na recepty

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 94/2011/DGL - formularz Wniosku o zawarcie umowy o wydawanie refundowanych leków

Załączniki do wniosku:

  1. załącznik nr 1 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przewarzanie danych osobowych
  2. załącznik nr 2 Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
  3. załącznik nr 3 Wniosek w sprawie rachunku bankowego
  4. załącznik nr 4 Wzór podpisu i parafy osoby/osób podpisujących wniosek/umowę na realizację recept (w tym kierownika apteki)
  5. załącznik nr 5 Wzór podpisu i parafy osoby/ osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę
  6. załącznik nr 6 Oświadczenie o spełnieniu wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki

Załącznik nr 2 do zarządzenia Nr 94/2011/DGL - potwierdzenie złożenia/uzupełnienia/wycofania wniosku
Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 94/2011/DGL - wzór umowy na wydawanie refundowanego leku

Dokumenty wymagane przy zmianie kierownika apteki:

  • pismo przewodnie uwzględniające datę, od kiedy zmienia się kierownik
  • prawo wykonywania zawodu (kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do prezentowania wnioskującego)
  • dyplom (kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do prezentowania wnioskującego)
  • udokumentowany staż pracy uprawniający do pełnienia funkcji kierownika

Ponadto należy dołączyć:

  1. załącznik nr 1 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przewarzanie danych osobowych
  2. załącznik nr 2 Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
  3. załącznik nr 4 Wzór podpisu i parafy osoby/osób podpisujących wniosek/umowę na realizację recept (w tym kierownika apteki)
  4. załącznik nr 6 Oświadczenie o spełnieniu wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki

Wydział Gospodarki Lekami

 

Wszystkie aktualności