logo

Dla pacjenta

Drukuj

Ubezpieczenie w NFZ

Abolicja i wsteczne zgłoszenie - najczęściej zadawane pytania (FAQ)

06.03.2017

Załóż konto:

 

        

 

   

     

 

Aktualizacja 23.03.2017

Komunikat dla pacjentów z czerwonym eWUŚ-em dotyczący wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - otwórz link do informacji
Komunikat dla pacjentów dotyczący „wstecznego” zgłoszenia do ubezpieczenia - otwórz link do informacji

Aktualizacja 09.03.2017

Jestem od niedawna mamą. Dostaję zasiłek macierzyński. Po urodzeniu dziecka kilka razy byłam u różnych lekarzy i zawsze składałam oświadczenie, że jestem ubezpieczona. Teraz dostałam pismo z NFZ. Co powinnam zrobić?
Osoba otrzymująca zasiłek macierzyński ma prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej, jednak w systemie eWUŚ ten status uprawnień nie jest widoczny, stąd potrzeba składania oświadczeń. Aby udokumentować swoje uprawnienie, powinna Pani uzyskać z ZUS zaświadczenie o okresach wypłaconego zasiłku. Przy okazji wizyty w ZUS dobrze byłoby założyć konto na PUE - Platformie Usług Elektronicznych. ZUS PUE pozwala m.in. na wysyłanie wniosków i uzyskiwanie elektronicznych zaświadczeń, które można potem przesłać do NFZ. W ten sposób sprawa potencjalnego zobowiązania za leczenie zostanie przez Fundusz anulowana.

Otrzymałem od Państwa pismo, że w okresie od 4 marca 2013 roku korzystałem ze świadczeń opieki zdrowotnej bez zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Proszę o wskazanie, jakich świadczeń dotyczy pismo?
Informację o świadczeniach może Pan uzyskać na podstawie danych dostępnych na koncie w Zintegrowanym Informatorze Pacjenta. Jeśli nie ma Pan konta, zapraszamy do oddziału NFZ, by je założyć. Konto w ZIP może mieć każda osoba, która ukonczyła 16 lat, za okazaniem dowodu osobistego lub paszportu. Więcej informacji o ZIP można znaleźć na stronie intrenetowej ZOW NFZ, w zakładce Dla pacjenta/ Załatw sprawę w NFZ/ Jak założyć konto w ZIP. Niemniej największe znaczenie ma fakt wystąpienia przerw w Pańskim ubezpieczeniu, a nie sam rodzaj udzielonych świadczeń.

Aktualizacja 08.03.2017

Skorzystałem ze świadczeń miesiąc po zakończeniu studiów i otrzymałem pismo z Funduszu. Co powinienem zrobić?
Osoba, która była zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny zachowuje prawo do świadczeń zdrowotnych przez okres 4 miesięcy od ukończenia studiów (lub skreślenia z listy studentów). Fundusz nie posiada niestety informacji na temat  terminów zakończenia nauki, nie może tego uprawnienia ustalić bez pańskiego zaangażowania. Proponujemy, by na adres ubezpieczony@nfz-szczecin.pl wysłał pan kopię zaświadczenia o terminie zakończenia nauki wraz z informacją czego sprawa dotyczy. Fundusz przypisze panu czteromiesięczny okres uprawnień na podstawie przedstawionego dokumentu.

Syn i córka, którzy studiują, dostali z Funduszu pismo, że mają przerwy w ubezpieczeniu. Tymczasem mój pracodawca twierdzi, że oboje już dawno temu zgłosił do ubezpieczenia. Co mam z tym zrobić?
Pracodawca zapewne zgłosił pani dzieci do ubezpieczenia, jako członków rodziny. Ale prawdopodobnie w trakcie studiów, podczas wakacji, podjęły one pracę i w ten sposób, uzyskując własny tytuł do ubezpieczenia, utraciły status członka rodziny. Teraz należy ich ponownie zgłosić do ubezpieczenia. Ponadto załatwić sprawę wstecznego zgłoszenia - dobrze byłoby najpierw ustalić okres lub okresy, gdy dzieci wypadały z pani ubezpieczenia. Może w tym pomóc ZUS: jeśli założy pani konto w PUE, czyli na Platformie Usług Elektronicznych, dostanie pani wgląd do całej historii ubezpieczenia i płaconych do ZUS składek; ponadto każdy posiadacz takiego konta może się komunikować z ZUS-em elektronicznie, uzyskując tą samą drogą odpowiedzi; to ogromne udogodnienie przy załatwianiu nawet trudnych spraw. NFZ też może pomóc: zapraszamy do kontaktu osobistego, w Oddziale, lub mailowego.

Aktualizacja 07.03.2017

1.Kogo dotyczy możliwość wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego?
Możliwość wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego dotyczy osób, które w momencie korzystania ze świadczeń zdrowotnych spełniały przesłanki do bycia osobą ubezpieczoną, ale nią nie były. Najczęściej chodzi o członków rodziny osoby ubezpieczonej, którzy nie zostali przez tę osobę zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego. Osoby te w momencie korzystania ze świadczeń złożyły pisemne oświadczenie, że mają do nich prawo (bo były o tym przekonane) lub przedstawiły dokumenty (dowody ubezpieczenia) potwierdzające prawo do świadczeń.

2.Czy to prawda, że czas na wsteczne zgłoszenie jest tylko do 11 kwietnia 2017 roku?
To nieprawda. 11 kwietnia 2017 roku kończy się 90 dniowy, wynikający z ustawy, okres abolicji: Fundusz umarza w tym czasie wcześniej wszczęte postępowania administracyjne (ustalające obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej za lata 2013-2016), a nowych nie wszczyna.
Po 11 kwietnia 2017 roku nadal będzie istnieć prawo dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jednak na Funduszu spoczywać będzie obowiązek rozpoczęcia postępowań administracyjnych wobec tych osób, które z okresu abolicji nie skorzystają. 
Osoby, które po 11 kwietnia 2017 roku otrzymają z Oddziału NFZ pismo o rozpoczęciu postępowania administracyjnego, będą mieć 30 dni na dokonanie wstecznego zgłoszenia.

 3. Jakie są korzyści ze wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego?
Korzyści są wymierne, ponieważ osoba, która miała potencjalny status członka rodziny lub wynikające z innych przepisów prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej, nie będzie musiała zwracać poniesionych przez NFZ kosztów swojego leczenia, pod warunkiem jednakże wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

4. Od kiedy mamy prawo zgłosić się wstecznie do ubezpieczenia?
Nowe przepisy obowiązują od 12 stycznia 2017 r.

5.Do kogo trzeba się zgłosić, aby dokonać wstecznego zgłoszenia?
O zgłoszeniu powinien wiedzieć ZUS lub KRUS, ponieważ to one prowadzą bazy osób ubezpieczonych i członków ich rodzin. Wstecznego zgłoszenia należy dokonywać przez płatnika składek,  np. w przypadku pracownika - przez pracodawcę, w przypadku zleceniobiorcy - przez zleceniodawcę, w przypadku emeryta-rencisty - przez ZUS/KRUS lub inną instytucję wypłacającą świadczenie.

6. Skąd ktoś ma wiedzieć, że nie został zgłoszony do ubezpieczenia? 
Pacjenci dowiadują się o tym najczęściej podczas rejestrowania się do lekarza. Od 1 stycznia 2013 roku każda placówka udzielająca świadczeń w ramach umowy z NFZ posiada dostęp do tzw. eWUŚ, czyli systemu elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców. Zielony status w eWUŚ oznacza, że w danym dniu system potwierdza prawo do świadczeń, kolor czerwony – że eWUŚ nie potwierdza prawa danej osoby do bezpłatnej opieki. Powinniśmy się zainteresować, dlaczego tak się dzieje.

7. Czy każda osoba mieszkająca ze swoimi rodzicami jest członkiem rodziny?
Nie, nie każda. Członkiem rodziny w rozumieniu ustawy jest dziecko do 18 roku życia, a jeśli się uczy lub studiuje – do 26 roku życia. Może to być dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione. Członkiem rodziny jest również nieubezpieczony współmałżonek, tj. mąż lub żona. Członkiem rodziny jest także rodzic osoby ubezpieczonej, babcia lub dziadek, jeśli nie mają oni własnego tytułu do ubezpieczenia i prowadzą z ubezpieczonym wspólne gospodarstwo domowe. W takiej sytuacji osoba ubezpieczona może zgłosić uprawnionych członków rodziny do swojego ubezpieczenia. Więcej: jest to jej obowiązek.
Podsumowując: w rozumieniu ustawy członkiem rodziny jest:

  • dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
  • małżonek,
  • wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

 8. Kto jeszcze, poza niezgłoszonymi do ubezpieczenia członkami rodziny, ma czerwony status w eWUŚ?
Osobami, które mają czerwony status w eWUŚ, i potwierdzają swoje prawo do świadczeń poprzez okazanie dokumentu lub złożenie oświadczenia, są:

  • osoby pobierające zasiłek chorobowy lub wypadkowy (oraz członkowie ich rodzin) po ustaniu zatrudnienia; uprawnienie na podstawie art. 67.6 ustawy*
  • osoby ubiegające się o przyznanie emerytury lub renty (oraz członkowie ich rodzin); uprawnienie na podstawie art. 67.7 ustawy*
  • kobiety w okresie ciąży, porodu lub połogu, posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, nieobjęte ubezpieczeniem zdrowotnym
  • osoby, które po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia zachowały prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z ukończeniem szkoły:
    • ponadgimnazjalnej - uprawnienie trwa przez okres 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów
    • wyższej - uprawnienie trwa przez okres 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów

Sprawy indywidualnie zgłoszone

Jestem studentem, mam 23 lata. Pół roku temu byłem w szpitalu. Dowiedziałem się, że mam w eWUŚ czerwony status. Podpisałem wtedy oświadczenie, że jestem ubezpieczony, bo moja mama pracuje. Czy ta abolicja dotyczy też mnie?
Tak, abolicja dotyczy wszystkich osób, które począwszy od 1 stycznia 2013 roku, czyli od chwili wprowadzenia systemu eWUŚ – elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, miały w systemie status czerwony. Ten status oznaczał, że w tych dniach, gdy był pan w szpitalu, eWUŚ nie potwierdzał pana prawa do świadczeń. Ale ponieważ złożył pan oświadczenie, szpital otrzymał za pańskie leczenie pieniądze. Jednak NFZ musi się dowiedzieć, na jakiej podstawie oświadczył pan, że miał wtedy prawo do bezpłatnego leczenia. Fundusz nie będzie teraz tego dochodzić, jeśli skorzysta pan z abolicji i sam zgłosi się wstecznie do ubezpieczenia – w praktyce zrobi to pańska mama, która okaże pańską legitymację studencką swojemu pracodawcy. W przypadku konieczności pomocy w ustaleniu okresów zgłoszenia polecamy kontakt mailowy: sekretariat@nfz-szczecin.pl lub ubezpieczony@nfz-szczecin.pl

Dwa lata temu mój mąż był bez pracy i leczył się w szpitalu. Nie wiem czy coś podpisywał, ale szpital nie chciał od niego pieniędzy. Teraz mąż pracuje, ale dostał z NFZ pismo o tej abolicji. Co my teraz mamy z tym zrobić?
Nieubezpieczony mąż może być zgłoszony do ubezpieczenia, jako członek rodziny, przez pracującą, ubezpieczoną żonę, to nawet jej obowiązek. Ponieważ operacja w szpitalu odbyła się wtedy, gdy Pani była ubezpieczona, to wstecznego zgłoszenia musi dokonać Pani, poprzez swojego pracodawcę. Mąż nie może tego zrobić, bo wtedy nie pracował. NFZ może pomóc w ustaleniu okresów zgłoszenia, ale samego zgłoszenia musi dokonać płatnik składki, w tym przypadku pracodawca, wysyłając do ZUS odpowiedni dokument.

Moja córka dostała z NFZ pismo, że korzystała ze świadczeń w okresie braku ubezpieczenia. Jest studentką od 2013 roku. W okresie wakacji podejmowała pracę, dostała umowę o  pracę. Co powinna zrobić?
Własny tytuł ubezpieczenia, którym jest umowa o pracę, kończy ubezpieczenie członka rodziny. Jeżeli w całym okresie córka uczyła się, powinna zostać zgłoszona do ubezpieczenia wstecznie.

Jak to jest z członkami rodziny - czy kuzynka, która u mnie mieszka może się leczyć na moje ubezpieczenie? Dodam, że ma 27 lat i nigdzie nie pracuje.
Niestety, kuzynka nie jest członkiem rodziny. Zgodnie z ustawą członkami rodziny są: dziecko własne; dziecko małżonka; dziecko przysposobione; wnuk albo dziecko, dla którego ustanowiono opiekę w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka. Członkami rodziny sa do ukończenia przez nie 18 - go roku życia, a jeżeli uczą się dalej - do ukończenia 26 - go roku życia; natomiast jeżeli któreś dziecko posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku. Członkiem rodziny jest też małżonek, a także wstępny pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym, np. nieubezpieczeni matka lub ojciec.

Jestem w ciąży, mam 21 lat i mieszkam z rodzicami. Nigdy nie pracowałam, już się nie uczę.
Do 18 roku życia oraz tak długo, jak się Pani uczyła, miała Pani prawo korzystać ze świadczeń jako członek rodziny. Po zakończeniu szkoły, jeśli nie podjęła Pani dalszej nauki, przestała Pani być członkiem rodziny. Jeśli nie uzyskała Pani własnego tytułu do ubezpieczenia, to za świadczenia opieki zdrowotnej, które Pani wtedy otrzymała, będzie Pani musiała zapłacić - abolicja Pani nie dotyczy. Natomiast obecnie, ponieważ jest Pani w ciąży, NFZ zapłaci za wszystkie świadczenia opieki zdrowotnej, które otrzyma Pani w okresie ciąży, podczas porodu i w połogu, tj. do 42 dnia po urodzeniu dziecka (mimo czerwonego statusu w eWUŚ).  

Zobacz więcej

Wszystkie aktualności