Ubezpieczony Kowalski i jego rodzina
W rozumieniu ustawy (Art.5) członkami rodziny są:
a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk, dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
b) małżonek (z wyłączeniem małżonka, z którym osoba ubezpieczona pozostaje w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu),
c) wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym (ojciec, mama, dziadek, babcia).
Jan Kowalski jest zatrudniony na umowę o pracę. Do ubezpieczenia zdrowotnego obowiązkowo zgłasza go pracodawca, który ma także obowiązek odprowadzać za pracownika składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Kowalski ma niepracującą zawodowo żonę Grażynę i troje dzieci:
- niepełnosprawnego syna Henryka w wieku 21 lat
- pasierbicę Kasię w wieku 19 lat
- syna Zbyszka w wieku 14 lat
Kowalski ma również na utrzymaniu swoją babcię Irminę.
Grażyna jest żoną ubezpieczonego Jana Kowalskiego. Nie pracuje zawodowo, prowadzi dom; do ubezpieczenia zgłasza ją pracujący, ubezpieczony mąż. Gdyby Grażyna szukała pracy i zarejestrowała się w urzędzie pracy jako bezrobotna, obowiązek zgłoszenia jej do ubezpieczenia spoczywałby na urzędzie pracy; Grażyna straciłaby wtedy ustawowy status członka rodziny, a Jan musiałby poinformować swojego pracodawcę o konieczności wyrejestrowania Grażyny z ubezpieczenia.
Henryk jest synem ubezpieczonego Jana Kowalskiego. Ma 21 lat i orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu znacznym; do niedawna mieszkał ze swoim ojcem, jego żoną i rodzeństwem. Mimo ukończenia 18 lat i niepobierania nauki, zgłaszany był do ubezpieczenia przez ojca - to ze względu na swoją niepełnosprawność w stopniu znacznym. Od pół roku Henryk otrzymuje rentę i przebywa w zakładzie opiekuńczo-leczniczym; do ubezpieczenia zgłasza go ZUS, jako organ wypłacający świadczenie rentowe i odprowadzający składkę zdrowotną; gdyby Henryk nie otrzymywał renty, do ubezpieczenia zdrowotnego nadal zgłaszałby go ubezpieczony ojciec, Jan Kowalski.
Kasia jest pasierbicą ubezpieczonego Jana Kowalskiego. Ma 19 lat, studiuje w innym mieście, nie mieszka z matką i ojczymem; w świetle przepisów ma prawo do ubezpieczenia jako członek rodziny przez cały okres studiów, nie później jednak niż do ukończenia 26 roku życia. Do ubezpieczenia zgłasza ją ojczym, Jan Kowalski. Gdyby studia Kasi, po ukończeniu przez nią 26 roku życia, miały się przedłużyć, to obowiązek zgłoszenia jej do ubezpieczenia spoczywałby na uczelni, chyba że Kasia uzyskałaby ubezpieczenie z innego tytułu, np. umowy o pracę lub zlecenia.
Zbyszek jest synem ubezpieczonego Jana Kowalskiego. Ma 14 lat. Uczy się. Ma status członka rodziny, dlatego do ubezpieczenia obowiązkowo zgłasza go, poprzez swojego pracodawcę, ubezpieczony Jan Kowalski. Zbyszek ma prawo do ubezpieczenia (ze składki ojca) do 18 roku życia. Gdyby po ukończeniu 18 lat nie podjął dalszej nauki, straciłby status członka rodziny i nie mógłby być zgłaszany do ubezpieczenia przez swojego ubezpieczonego ojca. Jeśli Zbyszek będzie się uczył dalej, to prawo do świadczeń zdrowotnych i status członka rodziny będzie miał do zakończenia nauki, nie dłużej jednak, niż do ukończenia 26 roku życia.
Irmina jest domownikiem u Kowalskich, jest babcią Jana Kowalskiego. Z powodu pewnych okoliczności życiowych nie ma ani emerytury, ani renty, ani jakiegokolwiek innego świadczenia dającego jej prawo do ubezpieczenia zdrowotnego. Irmina jest Polką i ma polskie obywatelstwo. Ponieważ mieszka w jednym gospodarstwie domowym ze swoim ubezpieczonym wnukiem, ten może ją zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego jako „wstępnego" członka swojej rodziny, jakim jest babcia.
Ustawowy status członków rodziny
Żona Grażyna, pasierbica Kasia, syn Zbyszek i babcia Irmina mają ustawowy status członków rodziny ubezpieczonego Jana Kowalskiego. Ponieważ nie posiadają żadnego innego tytułu do ubezpieczenia, Jan Kowalski ma ustawowy obowiązek zgłosić ich do ubezpieczenia zdrowotnego jako członków rodziny. Zgłoszenie składa za pośrednictwem swojego pracodawcy, wypełniając odpowiednie druki, które następnie pracodawca przesyła do ZUS-u. Henryk, mimo że jest synem Jana Kowalskiego, w świetle ustawy nie jest członkiem jego rodziny, ponieważ otrzymuje rentę; do ubezpieczenia zgłasza go, jako rencistę, ZUS, który rentę wypłaca.
Gdyby jednak Henryk nie posiadał własnego tytułu ubezpieczenia (w tym przypadku renty), to jako niepełnosprawnego w stopniu znacznym, bez ograniczenia wieku, zgłaszałby do swojego ubezpieczenia jego ubezpieczony ojciec.
Zobacz: Zgłoszenie do ubezpieczenia
Jan Kowalski idzie na swoje
Jeśli któregoś dnia Jan Kowalski podejmie decyzję o rozpoczęciu działalności gospodarczej i zwolni się z pracy, pracodawca będzie miał obowiązek wyrejestrować z ubezpieczenia zdrowotnego zarówno jego, jak i zgłoszonych przez niego członków rodziny, którymi są: żona Grażyna, pasierbica Kasia, syn Zbyszek i babcia Irmina.
Po podjęciu działalności gospodarczej Jan Kowalski zgłosi do ubezpieczenia zdrowotnego siebie i uprawnionych członków rodziny: żonę Grażynę, pasierbicę Kasię, syna Zbyszka i babcię Irminę. Zrobi to za pośrednictwem ZUS-u, wypełniając odpowiednie druki. Teraz sam będzie opłacał składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Zgłoszenie członków rodziny do ubezpieczenia nie ma wpływu na wysokość składki.
Gdyby Jan Kowalski nie podjął działalności gospodarczej, a zdecydował się na wykonywanie pracy na podstawie umowy o dzieło, musiałby podpisać z NFZ umowę o objęcie go ubezpieczeniem dobrowolnym. Prawo do opieki zdrowotnej mieliby, na tej podstawie, także zgłoszeni przez niego do ubezpieczenia, członkowie jego rodziny: żona Grażyna, pasierbica Kasia, syn Zbyszek i babcia Irmina. Zgłoszenie członków rodziny do ubezpieczenia dobrowolnego nie ma wpływu na wysokość składki.
Zobacz: Uprawnieni do świadczeń
Zobacz: Ubezpieczenie dobrowolne