Oświadczenie pacjenta

Oświadczenie opiekuna

Zaświadczenie lekarskie związane z Ustawą Za życiem

Wniosek o ubezpieczenie dobrowolne

Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego

Wniosek o objęcie ubezpieczeniem wolontariusza

Umowa objęcia ubezpieczeniem wolontariusza

Instrukcja o odstąpieniu od opłaty dodatkowej lub rozłożeniu jej na raty

Wniosek o odstąpienie od opłaty lub rozłożenie jej na raty

Wniosek o rozwiązanie umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Wniosek o transport daleki w POZ

Wzory dokumentacji realizacji programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne

Dz.U. 2013 poz. 1678

Upoważnienie do odbioru wyrobu medycznego, z wyłączeniem środków przysługujących comiesięcznie, pobierz docx.

Dz.U. 2011 nr 142 poz. 835

Dz.U. 2019 nr 142 poz. 1136

Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego

Dz.U. 2012 poz. 731, zał.1                     

Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie

Dz.U. 2012 poz. 731,
zał. 2  

Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA (turystyczny, nowy 2018r.).

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA (nowy 2018r.).

Upoważnienie wydania EKUZ lub certyfikatu tymczasowego zastępującego EKUZ

Informacja o utracie ubezpieczenia dla posiadaczy EKUZ

Wniosek o wydanie certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ

Oświadczenia dotyczące pobytu w Wielkiej Brytanii po 31.12.2020 r.

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA, pobierz docx.

pdf

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA,pobierz docx.

pdf

Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej, pobierz doc.

pdf

Wniosek o formularz E123 (aktualizacja 27.03.2019) pobierz docx

Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o wydanie formularza E 123/DA1 oraz jego odbioru (27.03.2019) pobierz docx

Zaświadczenie wypełniane przez płatnika składki

Lista osób oddelegowanych do pracy w UE

Oświadczenie pracodawcy dot. pracowników transportu międzynarodowego

Wytyczne Centrali NFZ

Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE
(w ramach dyrektywy transgranicznej)

Wniosek do dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ - o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE świadczenia opieki zdrowotnej (w ramach dyrektywy transgranicznej)

albo
- o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację, na zasadach wynikających z przepisów o koordynacji, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia

Dz.U. 2014 poz. 1551, zał. 1

Wniosek do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń (dotyczy świadczenia gwarantowanego niewykonywanego w RP, udzielanego w innym niż RP państwie członkowskim UE/EFTA oraz w innym państwie niż państwo członkowskie)

Dz.U. 2014 poz. 1551, zał. 2

Wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Lub do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju (dotyczy transportu z innego niż RP państwa członkowskiego UE/EFTA oraz z innego państwa niż państwo członkowskie UE/EFTA)