Drukuj

Formularze

Aktualizacja 24.08.2021

Uwaga! Formularze są udostępnione do wydrukowania. Nie można ich wypełnić na stronie internetowej i odesłać w systemie informatycznym, ponieważ są nieaktywne.

Nazwa formularza/ wzoru 
Podstawa prawna
Formularz

Potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej

Wniosek o weryfikację statusu ubezpieczenia zdrowotnego (EWUŚ)

  pobierz

Oświadczenie pacjenta

Dz.U. 2021 poz. 475 pobierz

Oświadczenie opiekuna

Dz.U. 2021 poz. 475 pobierz

Poświadczenie prawa do świadczeń na terenie RP

Dz.U. 2004 nr 273
poz. 2718
pobierz

Zaświadczenie lekarskie związane z Ustawą Za życiem

Zaświadczenie lekarskie związane z Ustawą Za życiem

  pobierz

Ubezpieczenie dobrowolne     Publikacja 08.01.2021

Wniosek o ubezpieczenie dobrowolne

150/2020/GPF, zał. 1 pobierz

Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego

150/2020/GPF, zał. 2 pobierz

Wniosek o objęcie ubezpieczeniem wolontariusza

150/2020/GPF, zał. 3 pobierz

Umowa objęcia ubezpieczeniem wolontariusza

150/2020/GPF, zał. 4 pobierz

Instrukcja o odstąpieniu od opłaty dodatkowej lub rozłożeniu jej na raty

150/2020/GPF, zał. 5 pobierz

Wniosek o odstąpienie od opłaty lub rozłożenie jej na raty

150/2020/GPF, zał. 6 pobierz

Wniosek o rozwiązanie umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

  pobierz

Podstawowa opieka zdrowotna

- druki deklaracji wyboru stosowane od 01.07.2020 oraz od 01.10.2018

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Dz.U. z 2020 poz. 1143 pobierz

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej

Dz.U. z 2020 poz. 1143 pobierz

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Dz.U. z 2020 poz. 1143 pobierz

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Dz. U. z 2018 poz.1295 pobierz

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej

Dz. U. z 2018 poz.1295 pobierz

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Dz. U. z 2018 poz.1295 pobierz

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Dz. U. z 2018 poz.1295 pobierz

 

Wniosek o transport daleki w POZ

ZP 31/2014 pobierz

Profilaktyczne programy zdrowotne

Wzory dokumentacji realizacji programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

ZP 81/2013 pobierz

Zaopatrzenie w wyroby medyczne

Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne

Dz.U.2019 poz 1555 pobierz
Zlecenie naprawy wyrobu medycznego Dz.U. 2013 poz. 1678 pobierz

Upoważnienie do odbioru wyrobu medycznego, z wyłączeniem środków przysługujących comiesięcznie, pobierz docx.

Dz.U. 2013 poz. 1678 pobierz

Leczenie uzdrowiskowe

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe (od 19.07.2019)

Dz.U. 2019 nr 142 poz. 1136 pobierz

Kierowanie do zakładu opiekuńczo - leczniczego

Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego

Dz.U. 2012 poz. 731, zał.1

pobierz

Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie

Dz.U. 2012 poz. 731,
zał. 2

pobierz

Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego

Dz.U. 2012 poz. 731,
zał. 3
pobierz

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA

pobierz

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA

pobierz

Upoważnienie wydania EKUZ lub certyfikatu tymczasowego zastępującego EKUZ

pobierz

Informacja o utracie ubezpieczenia dla posiadaczy EKUZ

pobierz

Wniosek o wydanie certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ

pobierz

Formularze w UE/EFTA

Wniosek o dokument S1 o objęcie opieką zdrowotną dla osoby zamieszkałej w innym państwie UE, EFTA lub Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej (zwanym dalej państwem członkowskim) pobierz docx (aktualizacja 21.06.2021)

pobierz pdf

Wniosek o dokument S1 o objęcie opieką zdrowotną dla osoby przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE, EFTA lub do Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej(zwanego dalej państwem członkowskim) pobierz docx (aktualizacja 21.06.2021)

pobierz pdf

Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej, pobierz doc.

pobierz pdf

Wniosek o formularz E123 (aktualizacja 27.03.2019) pobierz docx

pobierz

Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o wydanie formularza E 123/DA1 oraz jego odbioru (27.03.2019) pobierz docx

pobierz

Zaświadczenie wypełniane przez płatnika składki

pobierz

Wnioski do NFZ dotyczące leczenia poza granicami kraju

Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE/ EFTA

Wytyczne Centrali NFZ

pobierz

Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE
(w ramach dyrektywy transgranicznej)

Dz.U. 2021 poz. 429 pobierz

Wniosek do dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ - o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE świadczenia opieki zdrowotnej (w ramach dyrektywy transgranicznej)

albo
- o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację, na zasadach wynikających z przepisów o koordynacji, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia

Dz.U. 2014 poz. 1551, zał. 1

pobierz

Wniosek do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń (dotyczy świadczenia gwarantowanego niewykonywanego w RP, udzielanego w innym niż RP państwie członkowskim UE/EFTA oraz w innym państwie niż państwo członkowskie)

Dz.U. 2014 poz. 1551, zał. 2

pobierz

Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu powrotnego do kraju

Dz.U. 2021 poz. 644 pobierz