Formularze
Aktualizacja 04.05.2023
Uwaga! Formularze są udostępnione do wydrukowania. Nie można ich wypełnić na stronie internetowej i odesłać w systemie informatycznym, ponieważ są nieaktywne.
- Potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej
- Zaświadczenie lekarskie związane z Ustawą Za życiem
- Ubezpieczenie dobrowolne
- Podstawowa opieka zdrowotna
- Profilaktyczne programy zdrowotne
- Leczenie uzdrowiskowe
- Kierowanie do zakładu opiekuńczo - leczniczego
- Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego
- Formularze w Unii Europejskiej/ EFTA
- Wnioski do NFZ dotyczące leczenia poza granicami kraju
| Nazwa formularza/ wzoru |
Podstawa prawna |
Formularz |
Potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej
|
Wniosek o udostępnienie przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeniobiorcy informacji o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej oraz o udzielonych mu świadczeniach |
 |
|
|
Oświadczenie pacjenta |
Dz.U. 2021 poz. 475 | |
|
Oświadczenie opiekuna |
Dz.U. 2021 poz. 475 | |
|
Poświadczenie prawa do świadczeń na terenie RP |
Dz.U. 2004 nr 273 poz. 2718 |
|
Zaświadczenie lekarskie związane z Ustawą Za życiem
|
Zaświadczenie lekarskie związane z Ustawą Za życiem |
|
Ubezpieczenie dobrowolne Publikacja 08.01.2021
|
Wniosek o ubezpieczenie dobrowolne |
150/2020/GPF, zał. 1 | |
|
Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego |
150/2020/GPF, zał. 2 | |
|
Wniosek o objęcie ubezpieczeniem wolontariusza |
150/2020/GPF, zał. 3 | |
|
Umowa objęcia ubezpieczeniem wolontariusza |
150/2020/GPF, zał. 4 | |
|
Instrukcja o odstąpieniu od opłaty dodatkowej lub rozłożeniu jej na raty |
150/2020/GPF, zał. 5 | |
|
Wniosek o odstąpienie od opłaty lub rozłożenie jej na raty |
150/2020/GPF, zał. 6 | |
|
Wniosek o rozwiązanie umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne |
|
Podstawowa opieka zdrowotna
- druki deklaracji wyboru stosowane od 01.07.2020
|
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej |
Dz.U. z 2020 poz. 1143 | |
|
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej |
Dz.U. z 2020 poz. 1143 | |
|
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej |
Dz.U. z 2020 poz. 1143 | |
|
Wniosek o transport daleki w POZ |
ZP 79/2022 | |
Profilaktyczne programy zdrowotne
|
Wzory dokumentacji realizacji programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) |
ZP 81/2013 | |
Leczenie uzdrowiskowe
|
Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe (od 19.07.2019) |
Dz.U. 2019 nr 142 poz. 1136 | |
Kierowanie do zakładu opiekuńczo - leczniczego
|
Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego |
|
|
|
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie |
|
|
|
Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego |
Dz.U. 2012 poz. 731, zał. 3 |
|
Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego
|
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA |
|
|
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA |
|
|
Upoważnienie wydania EKUZ lub certyfikatu tymczasowego zastępującego EKUZ |
|
|
Informacja o utracie ubezpieczenia dla posiadaczy EKUZ |
|
|
Wniosek o wydanie certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ |
|
Formularze w UE/EFTA
|
Wniosek o dokument S1/S072 o objęcie opieką zdrowotną dla osoby zamieszkałej w innym państwie UE, EFTA lub Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej (zwanym dalej państwem członkowskim) (aktualizacja 18.04.2023r.) |
|
|
Wniosek o dokument S1/S072 o objęcie opieką zdrowotną dla osoby przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE, EFTA lub Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej (zwanym dalej państwem członkowskim) (aktualizacja 18.04.2023 r.) |
|
|
Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej (aktualizacja 18.04.2023 r.) |
|
|
Wniosek o numer identyfikacyjny sprawy umożliwiający śledzenie statusu sprawy prowadzonej w Elektronicznym Systemie Wymiany Informacji (EESSI) - obowiązuje od 04.04.2023 r. |
|
|
Wniosek o formularz E123 (aktualizacja 27.03.2019) pobierz docx |
|
|
Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o wydanie formularza E 123/DA1 oraz jego odbioru (27.03.2019) pobierz docx |
|
|
Zaświadczenie wypełniane przez płatnika składki |
|
Wnioski do NFZ o zwrot kosztów leczenia poniesionych poza granicami kraju oraz o wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu powrotnego do kraju
|
Wniosek o refundację kosztów leczenia poniesionych w innym państwie UE/EFTA/ Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej |
wniosek |
|
|
Upoważnienie do złożenia wniosku o refundację kosztów leczenia w innym państwie UE/EFTA/Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej |
upoważnienie |
|
|
Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE i EOG |
Dz.U. 2021 poz. 429 | |
|
Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu powrotnego do kraju (od 09.06.2022) |
Dz.U. 2022 poz. 1209 | |