Drukuj

Uprawnieni do świadczeń

Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo:

1. Osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, tj. ubezpieczeni

Osoby podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego
Większość Polaków podlega obowiązkowi ubezpieczenia z tytułu np. zatrudnienia, prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej. Ustawa (art.66) wymienia kilkadziesiąt grup osób podlegających obowiązkowi ubezpieczenia. Są to, m.in. pracownicy; rolnicy i ich domownicy; osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą; osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia; osoby duchowne; żołnierze, policjanci, funkcjonariusze, posłowie i senatorowie, sędziowie i prokuratorzy, ławnicy sądowi; osoby pobierające emeryturę lub rentę; uczniowie oraz słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli; dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej; dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego, studenci i uczestnicy studiów doktoranckich; bezrobotni; osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne; osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej; osoby korzystające z urlopu wychowawczego.

Osoby ubezpieczające się dobrowolnie 
Mieszkające w Polsce osoby niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia, np. wykonujące pracę wyłącznie na podstawie umów o dzieło, takie jak twórcy czy dziennikarze, pracownicy przebywający na urlopie bezpłatnym, posłowie do Parlamentu Europejskiego wybrani w Polsce, mogą się ubezpieczyć dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu. Korzystający może zgłosić wolontariusza do ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli nie jest on objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z innego tytułu.
Zobacz także: Ubezpieczenie dobrowolne

Członkowie rodziny osoby ubezpieczonej
Osoba ubezpieczona obowiązkowo lub dobrowolnie ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia członków rodziny. Członkiem rodziny w rozumieniu ustawy jest:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej; do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku
• małżonek (z wyłączeniem małżonka, z którym osoba ubezpieczona pozostaje w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu)
• krewni wstępni (ojciec, matka, dziadek, babcia) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Zobacz także: Dzieci
Zobacz także: Osoby pobierające naukę

2. Osoby inne niż ubezpieczeni, posiadające obywatelstwo polskie i mieszkające w Polsce, spełniające określone kryterium dochodowe

Osoby inne niż ubezpieczeni, posiadające obywatelstwo polskie i mieszkające w Polsce, które spełniają odpowiednie kryterium dochodowe* są uprawnione do świadczeń na podstawie decyzji wójta/ burmistrza, prezydenta gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania. Decyzja wydawana jest

• na wniosek samego zainteresowanego
• na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczeń w stanie nagłym
• na wniosek oddziału wojewódzkiego NFZ
• z urzędu.

Decyzja ważna jest od dnia złożenia wniosku lub od dnia, w którym nastąpiło leczenie w związku ze stanem nagłym. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji przysługuje nie dłużej niż przez 90 dni od dnia określonego w decyzji.

3. Osoby nieubezpieczone, posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które nie ukończyły 18. roku życia lub są w okresie ciąży, porodu i połogu

Świadczenia udzielone ww. osobom nieubezpieczonym finansowane są przez NFZ z dotacji celowej otrzymywanej z budżetu państwa

• Dziecko do 18 roku życia niezgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej lub niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, otrzymuje świadczenia zdrowotne na zasadach ogólnych, jak osoba ubezpieczona.
• Nieubezpieczona kobieta w okresie ciąży, porodu i połogu otrzymuje świadczenia na zasadach ogólnych, jak osoba ubezpieczona; jako tytuł rozliczenia do NFZ świadczeniodawca przedstawia status: „kobieta nieubezpieczona z prawem do świadczeń, w okresie ciąży, porodu i połogu".

4. Inne osoby nieubezpieczone uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z budżetu państwa:

• osoby, które były narażone na zakażenie poprzez kontakt z osobami zakażonymi lub materiałem zakaźnym - w zakresie badań w kierunku błonicy, cholery, czerwonki, duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, nagminnego porażenia dziecięcego,
• uzależnione od alkoholu - w zakresie leczenia odwykowego
• uzależnione od narkotyków
• z zaburzeniami psychicznymi - w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej
• pozbawione wolności
• cudzoziemcy umieszczeni w strzeżonym ośrodku lub przebywający w areszcie w celu wydalenia
• posiadacze karty Polaka, w zakresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, chyba że umowa międzynarodowa, w której RP jest stroną przewiduje zasady bardziej korzystne.

5. Osoby uprawnione do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji w krajach UE/EOG

Osoba uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji to osoba, która nie jest ubezpieczona w NFZ i posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), a której przysługują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej świadczenia opieki zdrowotnej z ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie przepisów o koordynacji.
Zobacz także: Dokumenty dla ubezpieczonych w innym niż Polska kraju UE/EOG

 

Podstawy prawne

• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Art. 2. Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej (...) mają prawo...

Art. 66. Obowiązkowi ubezpieczenia podlegają...

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 października 2011 r. w sprawie sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej Dz.U. 2011 nr 225 poz. 135