Drukuj

Dowody ubezpieczenia

Aktualizacja 02.12.2019

Prawo pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ jest potwierdzane w następujący sposób: 

  • Na podstawie numeru PESEL za okazaniem przez pacjenta dokumentu tożsamości, np.:
  • Za okazaniem jednego z nadal obowiązujących papierowych dokumentów potwierdzających ubezpieczenie - ich wykaz znajduje się poniżej. 
  • Poprzez złożenie pisemnego oświadczenia o prawie do świadczeń - wzór oświadczenia znajduje się w zakładce eWUŚ dla Pacjenta

W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń.
W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia:

  • w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,
  • w terminie 7 dni od dnia zakończenia leczenia w oddziale szpitalnym

- pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń (art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)

Przez stan nagły (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego) należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

(obowiązują w sytuacji braku potwierdzenia w systemie eWUŚ prawa pacjenta do świadczeń, do czasu wydania Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego)  

dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę 

  • druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnie potwierdzonym raportem miesięcznym wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni)
  • lub aktualne zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie osoby ubezpieczonej

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą

  • druk potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZUA) wraz z dowodem opłacenia przez przedsiębiorcę składki na ubezpieczenie zdrowotne za ostatni miesiąc
  • aktualne zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu z opłacaniem składek 

dla osoby ubezpieczonej w KRUS

  • zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej)

dla emerytów i rencistów

  • legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS, numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ. Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "--", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego
  • lub zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA) 
  • lub aktualny odcinek emerytury lub renty 
  • aktualne zaświadczenie o pobieraniu zasiłku przedemerytalnego

dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie

  • umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne

dla członka rodziny osoby ubezpieczonej

  • dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r.; ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.)
  • lub aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny
  • lub legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia - dotyczy tylko KRUS

W przypadku osób uczących się - pomiędzy 18. a 26. rokiem życia - dodatkowo dokument potwierdzający fakt pobierania nauki - legitymacja szkolna lub mLegitymacja szkolna, legitymacja studencka lub mLegitymacja studencka lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności.
W przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia - zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub mLegitymacja studencka  lub legitymacja doktorancka.
Uwaga! Prawo do świadczeń zachowują osoby, które ukończyły szkołę:

  • ponadgimnazjalną - w okresie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
  • wyższą - w okresie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów.

Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:- w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym- w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły.

dla osoby bezrobotnej

  • aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej

  • decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby. Decyzja ważna jest 90 dni

dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu EFTA

  • EKUZ (lub certyfikat zastępujący EKUZ) wydany przez inny niż Polska kraj członkowski UE/ EFTA
  • lub poświadczenie formularza z serii E 100 wydane przez NFZ, potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; wzór poświadczenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia; poświadczenie wydawane jest osobom zamieszkującym na terenie RP, a ubezpieczonym w innym kraju UE/ EFTA)

dla osoby przebywającej na ciągłym zwolnieniu lekarskim

  • zaświadczenia z ZUS informujące o ciągłości zwolnienia; takie osoby mają prawo do świadczeń zdrowotnych w okresie pobierania zasiłku chorobowego bądź wypadkowego

dla osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty

  • zaświadczenie z ZUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub renty
    Uwaga! osobom tym prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury/ renty, niezależnie od tego czy w efekcie to świadczenie emerytalne/rentowe uzyskają

dla ubezpieczonych w Śląskim Oddziale NFZ

  • elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego wraz z potwierdzeniem opłacenia składki i zgłoszeniem do ubezpieczenia lub dowody ubezpieczenia takie, jak dla innych ubezpieczonych (z uwagi na brak czytników, tj. możliwości odczytania informacji zawartych w karcie elektronicznej)

dla osoby pobierającej zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny lub macierzyński

  • zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnego
    Uwaga! Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie pobierania zasiłku

dla nieubezpieczonej kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP

  • karta przebiegu ciąży i dokument stwierdzający tożsamość; dla kobiety w okresie połogu (do 42 dnia po porodzie) - skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument stwierdzający tożsamość matki

dla osoby niezgłoszonej do ubezpieczenia, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, która nie ukończyła 18 roku życia

  • dokument potwierdzający tożsamość albo skrócony odpis aktu urodzenia

dla osoby, która uzyskała w RP status uchodźcy lub ochronę uzupełaniającą albo zezwolenie na pobyt czasowy w związku z określonymi okolicznościami  

  • zaświadczenie potwierdzające fakt posiadania statusu uchodźcy lub ochronę uzupełniającą albo zezwolenie na pobyt czasowy

UWAGA

Zgodnie z art.240 ustawy  z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych  (Dz.U.2018.1510 t.j. z późn. zm.). do czasu wydania karty ubezpieczenia zdrowotnego dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne.

 Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń

Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:

  • daty wystawienia - zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,
  • daty poświadczenia - legitymacja ubezpieczeniowa,
  • daty opłacenia składki - np. dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,
  • daty ważności dokumentu - legitymacja rencisty.

Wyjątkami od tej zasady są:

  • legitymacja emeryta - ważna bezterminowo,
  • zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego - do końca terminu ważności,
  • decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy - ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji.

 Ustanie prawa do świadczeń

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:

  • w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) - po upływie 30 dni od dnia zakończenia umowy o pracę,
  • w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej - po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
  • w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym - po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu, 
  • w przypadku osób bezrobotnych - po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,
  • w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia - członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci osoby ubezpieczonej.

Prawo do świadczeń w przypadku osób, które:

  • ukończyły szkołę ponadgimnazjalną - upływa po 6 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
  • ukończyły szkołę wyższą - upływa po 4 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów,

Uwaga! Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:

  • w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym,
  • w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły.
  • ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty - przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
  • pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym -  przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku.

Po upływie tego czasu osoba, która chce nadal korzystać ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, powinna uzyskać inne prawo do ubezpieczenia, np. ubezpieczyć się dobrowolnie. Jeżeli tego nie uczyni, poniesie koszty udzielonych jej świadczeń.

 

Podstawy prawne