Dla pacjenta

Status ubezpieczenia w eWUŚ

 Aktualizacja 20.09.2021

Od 1 stycznia 2013 roku prawo pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ jest potwierdzane w następujący sposób: 

• w systemie eWUŚ - Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorcy, na podstawie numeru PESEL za okazaniem przez pacjenta dokumentu tożsamości - otwórz
  • Z systemu eWUŚ korzystają wszystkie podmioty udzielające świadczeń w ramach NFZ 
    
  • E-WUŚ jest codziennie aktualizowany o dane otrzymywane m.in. z ZUS, KRUS i MSW; przedstawia stan uprawnienia pacjenta w dniu, w którym dokonano weryfikacji.
  • Efektem weryfikacji danych w systemie e-WUŚ jest określenie statusu danej osoby i jej uprawnienia do świadczeń finansowanych przez NFZ
    • status „zielony” oznacza, że system potwierdza w danym dniu prawo pacjenta do świadczeń finansowanych przez NFZ
    • status „czerwony” oznacza, że system nie potwierdza w danym dniu prawa pacjenta do świadczeń finansowanych przez NFZ. Status „czerwony” nie oznacza, że dana osoba jest nieubezpieczona, tylko że eWUŚ nie potwierdza   ubezpieczenia.
      Czerwony status w eWUŚ mają osoby, którym prawo do bezpłatnej opieki zostało nadane (składka nie jest za nich odprowadzana). Są to: osoby pobierające zasiłek chorobowy lub wypadkowy (oraz członkowie ich rodzin) po ustaniu zatrudnienia; osoby ubiegające się o przyznanie emerytury lub renty (oraz członkowie ich rodzin); kobiety w okresie ciąży, porodu lub połogu, posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP nieobjęte ubezpieczeniem zdrowotnym; osoby, które po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia zachowały prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z ukończeniem szkoły ponadgimnazjalnej lub wyższej.

• Okazując jeden z nadal obowiązujących papierowych dokumentów potwierdzających ubezpieczenie lub zaświadczenie od pracodawcy.
  Papierowy dokument potwierdzający ubezpieczenie jest przydatny w sytuacji, gdy system eWUŚ nie potwierdza danego dnia prawa pacjenta do świadczeń lub gdy nie można skorzystać z systemu elektronicznej weryfikacji.

• Składając pisemne oświadczenie o prawie do świadczeń - wzory oświadczeń są do pobrania powyżej.
  Oświadczenie składane jest w sytuacji braku potwierdzenia prawa do świadczeń w systemie eWUŚ oraz braku papierowego dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie.
  Oświadczenie składa ubezpieczony pacjent, a w przypadku świadczeniobiorców małoletnich oraz innych osób nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych - przedstawiciel ustawowy albo opiekun prawny lub faktyczny.
  Wzory oświadczeń określił Minister Zdrowia mając na względzie zapewnienie czytelności oświadczeń. Są one załącznikami do rozporządzenia. Formularze oświadczeń powinny być w każdej placówce opieki zdrowotnej posiadającej umowę z NFZ. Można też samemu je wydrukować, a w razie potrzeby wypełnić i złożyć u świadczeniodawcy.

Zgodnie z przepisami osoba, która złoży oświadczenie pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, chyba że w chwili składania oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że takie prawo posiada.

Uwaga:

W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń. W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia:

• w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,
• a jeśli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym: w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej
  
  pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń (art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)

Przez stan nagły (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego) należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Późniejsze przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenie oświadczenia, jednak w okresie nie dłuższym niż 1 rok, licząc od dnia upływu wyżej wymienionych terminów, nie może stanowić podstawy odmowy przez świadczeniodawcę zwolnienia świadczeniobiorcy z obowiązku poniesienia kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej albo zwrotu tych kosztów (art. 50, ust. 12).

Innymi słowy: pacjent nie zapłaci za gwarantowane świadczenie opieki zdrowotnej udzielone mu przez świadczeniodawcę mającego umowę z NFZ w danym zakresie, jeśli w ustawowym terminie dostarczy potwierdzenie, że w okresie udzielenia świadczenia był uprawniony do świadczeń finansowanych przez NFZ.
Pacjent, który poniósł koszty udzielonych mu świadczeń, po czym w ustawowym terminie dostarczył potwierdzenie, że w danym okresie był ubezpieczony/ uprawniony do świadczeń finansowanych przez NFZ, ma prawo otrzymać od świadczeniodawcy (związanego umową z NFZ) zwrot poniesionych kosztów.

Jeśli system e-WUŚ, pomimo posiadania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, nie potwierdza prawa pacjenta do świadczeń finansowanych przez NFZ, można złożyć Wniosek o weryfikację ubezpieczenia zdrowotnego w siedzibie ZOW NFZ w Szczecinie/ Delegaturze w Koszalinie.
Taki wniosek można przekazać osobiście, mailowo (skan) za pośrednictwem e-PUAP lub faksem.  
Po weryfikacji w centralnej bazie danych NFZ oraz ewentualnej korekcie, pacjent otrzyma odpowiedź o aktualnym statusie ubezpieczenia zdrowotnego.
Kontakt z Zachodniopomorskim Oddziałem NFZ – otwórz link

Uprawnionym do zweryfikowania statusu ubezpieczenia jest:

1. zainteresowany pacjent,
2. przedstawiciel ustawowy osób małoletnich, osób ubezwłasnowolnionych częściowo albo całkowicie,
3. osoba upoważniona przez pacjenta, przy czym dla złożenia wniosku o weryfikację statusu ubezpieczenia w cudzym imieniu (np. wstępni, tj.np. matka, ojciec, babcia, dziadek; zstępni, tj. np. córka, syn, wnuczka, wnuk; pełnoletnie dziecko, małżonek, osoba trzecia) wymagane jest pełnomocnictwo w formie pisemnej z podpisem poświadczonym notarialnie albo w sposób, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 lutego 2007r. w sprawie sporządzania niektórych poświadczeń przez organy samorządu terytorialnego i banki (dz.U.poz.185).

Podstawy prawne

• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 marca 2015 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Dz.U. 2015 poz. 438