Status ubezpieczenia w eWUŚ
Aktualizacja 04.05.2023
Prawo pacjenta do gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest weryfikowane:
1. W systemie eWUŚ - Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorcy, na podstawie numeru PESEL za okazaniem przez pacjenta dokumentu tożsamości:
- dowodu osobistego lub paszportu lub mTożsamości - otwórz
- prawa jazdy
- w przypadku osoby, która nie ukończyła 18 lat: legitymacji szkolnej lub mLegitymacji szkolnej - otwórz
- legitymacji studenckiej lub mLegitymacji studenckiej - otwórz
Z systemu eWUŚ korzystają wszystkie placówki opieki zdrowotnej udzielające świadczeń w ramach NFZ. System eWUŚ jest codziennie aktualizowany o dane otrzymywane m.in.
z ZUS, KRUS i MSW. Przedstawia stan uprawnienia pacjenta w dniu, w którym dokonano weryfikacji.
Weryfikacja danych w systemie e-WUŚ służy do określenia statusu ubezpieczeniowego pacjenta i jego uprawnień do świadczeń finansowanych przez NFZ:
- status „zielony” - system potwierdza w danym dniu prawo pacjenta
do świadczeń finansowanych przez NFZ - status „czerwony” - system nie potwierdza w danym dniu prawa pacjenta
do świadczeń finansowanych przez NFZ.
Status „czerwony” nie oznacza, że dana osoba jest nieubezpieczona, tylko że eWUŚ nie potwierdza ubezpieczenia.
Czerwony status w eWUŚ również mają osoby, którym prawo do bezpłatnej opieki zostało nadane (składka nie jest za nich odprowadzana).
Są to:
- osoby pobierające zasiłek chorobowy lub wypadkowy (oraz członkowie ich rodzin) po ustaniu zatrudnienia
- osoby ubiegające się o przyznanie emerytury lub renty (oraz członkowie ich rodzin)
- kobiety w okresie ciąży, porodu lub połogu, które mają obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, nieobjęte ubezpieczeniem zdrowotnym
- osoby, które po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia zachowały prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z ukończeniem szkoły ponadpodstawowej, studiów lub szkoły doktoranckiej
2. Poprzez okazanie przez pacjenta jednego z nadal obowiązujących papierowych dokumentów potwierdzających ubezpieczenie lub zaświadczenia od pracodawcy. Papierowy dokument potwierdzający ubezpieczenie jest przydatny w sytuacji, gdy system eWUŚ nie potwierdza danego dnia prawa pacjenta do świadczeń lub gdy nie można skorzystać z systemu elektronicznej weryfikacji
3. Poprzez złożenie przez pacjenta pisemnego oświadczenia o prawie do świadczeń - wzory oświadczeń są do pobrania powyżej.
Oświadczenie składane jest w sytuacji:
- braku potwierdzenia prawa do świadczeń w systemie eWUŚ
- braku papierowego dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie
Oświadczenie składa pacjent, który ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W przypadku pacjentów małoletnich oraz innych osób nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych — przedstawiciel ustawowy albo opiekun prawny lub faktyczny.
Formularze oświadczeń powinny być w każdej placówce opieki zdrowotnej posiadającej umowę z NFZ. Można też samemu je wydrukować, a w razie potrzeby wypełnić i złożyć u świadczeniodawcy.
Pacjent, który złoży oświadczenie pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ma obowiązek pokryć koszty tego świadczenia. Nie dotyczy to sytuacji, gdy pacjent w chwili składania oświadczenia działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że takie prawo posiada.
Uwaga:
W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń.
Stan nagły (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego) - nagłe lub przewidywane w krótkim czasie pojawienie się objawów pogarszania zdrowia. Ich bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia. Wymaga podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
W takim przypadku pacjent, któremu udzielono świadczenia, jest zobowiązany do przedstawienia dokumentu, potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia w określonym terminie. Jeżeli tego nie zrobi, musi się liczyć z obciążeniem kosztami udzielonych mu świadczeń.
Termin przedstawienia dokumentu lub złożenia oświadczenia to:
- 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej
- 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej — jeśli świadczenie było udzielane w oddziale szpitalnym
Jeśli pacjent w terminie przedstawi dokument potwierdzający jego prawo do świadczeń,
to nie płaci za świadczenie, którego udzielił mu świadczeniodawca lub otrzymuje zwrot kosztów, jeśli je już poniósł.
Dotyczy to również sytuacji, kiedy pacjent uczyni to w terminie późniejszym niż 14 lub 7 dni, jednak nie dłuższym niż 1 rok.
Jeśli system e-WUŚ, pomimo posiadania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, nie potwierdza prawa pacjenta do świadczeń finansowanych przez NFZ, można złożyć Wniosek o weryfikację ubezpieczenia zdrowotnego w siedzibie ZOW NFZ w Szczecinie, Delegaturze w Koszalinie lub w Punkcie Obsługi Klientów w Szczecinie-Zdrojach.
Wniosek można złożyć:
- osobiście
- pocztą
- drogą elektroniczną ePUAP — w takim przypadku wniosek musi być podpisany za pomocą środków komunikacji elektronicznej np. kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym ePUAP lub zaawansowanym podpisem elektronicznym składanym za pośrednictwem e-dowodu
Po weryfikacji w centralnej bazie danych NFZ oraz wyjaśnieniu zgłoszenia, pacjent otrzyma odpowiedź o aktualnym statusie ubezpieczenia zdrowotnego.
Kontakt z Zachodniopomorskim Oddziałem NFZ – otwórz link
Uprawnionym do zweryfikowania statusu ubezpieczenia jest:
- zainteresowany pacjent
- przedstawiciel ustawowy osób małoletnich, osób ubezwłasnowolnionych częściowo albo całkowicie (konieczne jest przedstawienie aktu urodzenia dziecka)
- osoba upoważniona przez pacjenta, przy czym dla złożenia wniosku o weryfikację statusu ubezpieczenia w cudzym imieniu (np. wstępni, tj.np. matka, ojciec, babcia, dziadek; zstępni, tj. np. córka, syn, wnuczka, wnuk; pełnoletnie dziecko, małżonek, osoba trzecia) wymagane jest pełnomocnictwo w formie pisemnej z podpisem poświadczonym notarialnie albo w sposób, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 lutego 2007 r. w sprawie sporządzania niektórych poświadczeń przez organy samorządu terytorialnego i banki (Dz.U.poz.185)
Podstawy prawne